脂肪肝证治三要素及化脂舒肝丸
脂肪肝证治三要素及化脂舒肝丸
主讲教授：刘昌尧博导
摘要目的：探讨脂肪肝中医辩证的理论机制与要点，“化脂舒肝丸”的药理效应临床应用。
方法：；依据中医辩证论治、整体调节的宏观理论，将脂肪肝证治概括为“肝郁”、“食滯”、“脾虚”三要素。分别论述其病理机制及辩证靶点。通过“化脂舒肝丸”的现代药理研究，探求其疗效机理与临床价值。结果：“三要素”均突出的论证了“痰瘀”是脂肪肝辩证的关键与焦点，阐明了“化脂舒肝丸”痰瘀兼治的疗效机理与内涵。结论：脂肪肝证治“三要素”是脂肪肝辩证的核心与论治之准则，而“肝郁”更是其中心与重点。“化脂舒肝丸”是治疗脂肪肝疗效显著而确切的首选方剂，具有较强的临床优势。
关键词：脂肪肝 证治三要素 化脂舒肝丸
肝脏在正常生理状态下只含有5%左右少量的脂肪，而因各种原因致使肝脏代谢功能障碍，肝细胞内过量的脂肪堆积，则产生脂肪肝（FLD）之临床病症。
然而，近年来由于生活方式和饮食结构的变化，加之人们对膳食营养调配的科学性认识匮乏，以及运动量的减少等等，致使脂肪肝发病率不断攀高，呈快速上升、且有日渐年轻化的趋势，已成为我国仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。因此大力遏制脂肪肝的发生、发展，降低脂肪肝的发病率，是当前中西医学领域的一项重要而迫切的任务，势在必行。
目前现代医学以肝细胞脂肪性病变的微观理论来认识本病，而采取降脂、保肝和抗氧化等途径予以治疗，然其效果并不理想，停药后易复发；而且降脂西药多有一定的副作用，甚至会损伤肝脏。
中医学以整体观念、辨证论治的宏观理念来认识、辩解及治疗。认为本病是由各种致病因素导致人体肝脾功能障碍，气血运行失调，痰浊，瘀血积于胁下，脉络壅塞不畅，久之而成。痰为瘀之渐，瘀为痰之变。虽有部分属湿热郁滞、肝肾阴虚所致，但痰瘀相兼为患始终是病变的核心和病机的关键。“痰瘀”学说的确立，为脂肪肝辩证奠定了理论基础，指明了治疗的靶点和准则。
笔者以上述中医之病理、病机为依据，将脂肪肝之证治概括为“肝郁”、“食滯”、“脾虚”三要素。尤其是“肝郁”，更是本病证治之关键和焦点。肝郁是痰瘀之所聚于胁下的病理基础，也是贯穿于脂肪肝始终的病理机制。分述如下：
一、“肝郁”是脂肪肝的病理基础和辩证核心
脂肪肝之病位在胁下，属肝。肝主疏泄，调畅气机，即促进周身气机的升降出入，使无郁滞，若肝郁而失疏泄之职，调达之性，则气机郁滞，血络瘀阻，脏腑功能失调而致病。故朱丹溪云：“气血充和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病多生于郁。”此言之“郁”，实即指肝郁之“郁”，气滞之“郁”。木郁比克土。内经云：“土得木而达。”肝气不调，殃及脾胃；肝郁脾虚，又肝郁日久亦必化火伤精，炼精成痰而为患。肝藏血。即肝有贮藏和调节血量的功能。《血证论》曰：“肝主藏血……其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”若肝之气血郁滞不畅，阻于脉络而生瘀血，则使痰湿、瘀血相互交结，痹阻肝络而致本病。另有情志失调，肝郁不达，横逆犯胃致肝胃不和，食滞不化，碍于纳运，失之和降，亦可致脾胃功能障碍，而聚湿生痰，积瘀成癥。
现代医学认为，本病之基本病理是由肝脏的代谢功能障碍，过多的脂质堆积而成。然而，此“代谢之障碍”和“脂质的堆积”，以中医理论来辩解认识，显然均由于肝之疏泄失司，肝气郁结，血络不畅，痰瘀阻滞所致。郁乃瘀之渐，非郁不生瘀；痰瘀为患，责之肝郁。肝郁则食滞，肝郁必脾虚，肝郁生浊脂。肝郁既是致病之因，亦为患病之果。所以，“肝郁”当是贯穿于脂肪肝始终的病理机制。疏肝解郁，活血逐瘀亦当为其治疗之中心与重点。
二、“食滞”是脂肪肝重要的外因与条件
饮食自倍，脾胃乃伤。素食肥甘厚味，醇酒滋腻，日久则脾胃受损而失健运，水谷不化精微，蓄积体内转化为膏脂，充溢于肌肤，则现肥胖之证。《素问·奇病论》曰：“必数食甘美而多肥也。”“肥贵人则高粱之疾也。”肥胖者必痰湿俱盛，气虚不运。痰湿浊脂过多，阻塞脉络，气机不畅，气血运行受阻而致瘀滞；痰瘀交结，聚之胁下，则现脂肪肝之证。酒为湿热之品，过饮必聚湿生痰，伤肝败胃，损伤肝细胞，破坏肝功能，产生酒精性脂肪肝。皆由食滞而为患。
另有多静少动，好逸恶劳，失于劳动者，均可使气血流行不畅，脾胃气机呆滞，运化失司，食滞不化。水谷精微输布、代谢障碍，便生膏脂、痰浊，滞于肌肤、脏腑、经络；导致气虚脾损，肥胖、臃肿、腹大；是产生脂肪肝的重要诱因与前提。故《素问·宣明五气篇》云：“久卧伤气，久坐伤肉。”《吕氏春秋》亦指出：“形不动则精不流，精不流则气郁。”然气郁精阻必生痰，痰阻络塞则致瘀。故适当节食，调控食谱，勤于运动，对脂肪肝的恢复与防治起着积极的辅助作用。
三、“脾虚”是导致脂肪肝的直接内因与前提
《素问·经络别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾主运化，输布水谷精微于周身及经络，为后天之本。脾主湿而恶湿。脂质、津液的生成与转化皆依赖于脾的健运、输布。若脾气虚弱，健运失司，则水谷无以化生气血精微，反成脂浊贮留体内而为患。故《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”若或饮食不节、嗜食生冷酒醴、饥饱失常，或感受湿热疫毒等，均可损伤脾胃，而使脾之运化、主湿的生理功能失常，导致脾虚不运，升降失司，水谷不化，湿邪内聚，日久凝为痰浊。故有“脾为生痰之源”的说法。
《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”若由情志所伤，肝失条达，肝气郁结，木旺侮土，土壅木乘，而致脾虚肝郁、水湿不化、凝聚成痰。痰阻经络，血行不畅即生瘀，痰瘀互结，痹阻肝络，则是症由生。朱丹溪云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成巢囊。”此可是对脂肪肝形象而精辟的论述。脾胃既为水谷之府，气血之源，而在病理上又是湿浊毒邪之宅，痰瘀所患之源。所以脾虚是导致脂肪肝直接和必然的内因。健脾化湿以杜痰之源，亦为其不可忽视的治疗要点。
四、“化脂舒肝丸”化痰祛瘀，标本兼治
根据脂肪肝形成之“三要素”及本虚标实、痰瘀互结的病理机制，以肝脾同调，痰瘀兼治的法则，笔者自拟“化脂舒肝丸”，对各型脂肪肝、高脂血症及代谢综合征之肥胖症、高血压、糖尿病等均可获显著而稳定之疗效。而且还可避免降脂西药所产生的多种副作用。
“肝郁”、“食滞”、“脾虚”，三者相辅相成，互为因果，且相互为患。现代研究表明：肥胖与高血脂是脂肪肝重要的前驱体征和病证，也是脂肪肝最直接的危险因素。依“久病必有瘀，顽症从痰治”及“治痰注重健脾调肝，治瘀务必疏肝调气”的古训，本丸集疏肝解郁、活血逐瘀、健脾化湿、祛痰泄浊于一方。由柴胡、郁金、三七、丹参、何首乌、山楂、苍术、半夏、姜蚕、瓜蒌、大黄等二十余味地道纯正中药精心配制而成，因本症为慢性久病之“痼疾”，当以丸药缓图方可见功。
方中柴胡、郁金、三七、丹参等具疏肝解郁、活血化瘀之效。山楂、大黄、厚朴、枳壳、莱菔子等有消食导滞，通腑泄浊之功。苍术、半夏、陈皮、茯苓、泽泻等可健脾理气，化湿祛痰。首乌、枸杞、白芍、决明子等补益肝肾、扶正固本。
现代药理研究：柴胡不仅是疏肝解郁之良药，而且有很好的保肝祛脂作用，柴胡注射液治疗高脂血证、脂肪肝、降低TG、恢复肝功能，均有明显效果。
大黄有较强的降脂减肥作用，能使血清甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和过氧化脂质（LPO）水平明显下降。丹参养血活血，改善肝内微循环，对高血脂和动脉粥样硬化具有特定的治疗作用，能使TC和LPO迅速下降，是活血化瘀，降脂护肝的要药。何首乌含有丰富的卵磷脂，可阻止胆固醇在肝内的沉积，保护肝细胞活性，能使血清游离脂肪酸及肝脏过氧化脂质显著下降，明显降低TG、TC水平。三七，不仅有较好的活血通脉作用，更可以阻止肠道对脂肪的吸收，能增强脂质代谢，降低总胆固醇、甘油三脂之含量。山楂和山楂酮能显著降低血清和肝脏丙二醛（MDA）含量，增强红细胞和肝脏超氧化物歧化酶（SOD）的活性，抑制脂肪过氧化物，提高抗氧化能力，预防脂质代谢紊乱。山楂不仅能降低血中胆固醇含量，还可减少脂质在器官上的沉积，对脂肪肝及高脂血症均有较好的防治作用。葛花是传统的解酒药，研究表明：葛花可以增强人体对乙醇代谢酶系的活性，有利于乙醇在体内的代谢，提高肝细胞中谷胱甘肽转移酶的活性，有利于机体解毒功能的发挥，从而减轻乙醇对肝脏的毒性。
大量临床实践表明，本方健脾疏肝，祛痰化瘀，降脂泄浊等功效明显确切。不仅可显著降低实验性高脂血症、脂肪肝之甘油三酯（TG）总胆固醇（TCH），低密度脂蛋白（LDL-C）含量，升高高密度脂蛋白（HDL-C），而且可使血清丙氨酸氨基转移酶（ALT），天门冬氨酸氨基转移酶（AST），谷氨酰转肽酶（r-GT）迅速降低，恢复和健全肝功能。
小结：脂肪肝是指因各种原因致肝脏代谢调控功能障碍，脂类物质动态平衡失调，使脂肪在肝细胞内贮积过量的临床病理综合征。其病机尚未完全明确。一般公认：代谢综合征之肥胖症、2型糖尿病、高血压、高脂血症等“胰岛素抵抗”与其密切相关。作为机体脂肪代谢的主要调节因子，肥胖基因产物“瘦素”，其作用机理尚待进一步研究、深化。迄今为止，西医学对本病还没有真正确切有效的治疗方法及药物。中医将本病归属于“胁痛”、“积聚”、“痞气”、“痰阻”等病范畴，而以宏观辩证，整体调节的法则论证。“痰瘀”互结，痹阻肝络是本病证主要的病理机制及辩证核心。“肝郁”、“食滞”、“脾虚”是本病“证治三要素”。据此机理而研制的“化脂舒肝丸”，具疏肝解郁、活血逐瘀、化脂祛痰，健脾泄浊之综合疗效。远远优于西药及其它同类中药产品。
化脂舒肝丸方
赤白芍各100g、北柴胡70g、郁金100g、全瓜蒌150g、炒枳壳100g、厚朴100g、白茯苓150g、决明子150g、姜半夏100g、桔红100g、生甘草60g、丹参150g、苍术100g、干地龙80g、泽泻100g、生山楂100g、炒山楂100g、甘枸杞150g、莱菔子100g、川黄连70g、生大黄100g、生首乌100g、三七粉120g、荷叶120g。
共研粉末 做水丸
每日3次每次10g 白开水吞服 3个月一疗程
作者：刘昌尧，男，汉族，中医内科主任医师。1943年9月出生于湖北天门四代中医世家。从医40余年，早年毕业于湖北中医学院，发表重要学术论文20余篇。目前研究方向：中西医结合慢性肝病的深化探讨于研究。
